Demens
Demens (av latin de 'utan' och mens 'sinne') är ett syndrom (en samling symtom) som innefattar en organisk psykisk störning av högre intellektuella funktioner med försämring av minne och logiskt tänkande, samt personlighetsförändringar och emotionella störningar utan medvetandesänkning. Demens innebär en kognitiv reduktion som är så allvarlig att det innebär en påtaglig eller invalidiserande oförmåga. En mildare kognitiv reduktion benämns mild kognitiv störning. Demenssjukdomarna räknas globalt till en av de stora folksjukdomarna och ålder är en av de viktigaste riskfaktorerna. Livsstilsfaktorer och utbildningsnivåer är också starka påverkansfaktorer, vilket gör att risknivåerna i olika delar av världen varierar. Enligt den globala samarbetsorganisationen Alzheimer's Disease International lever uppskattningsvis 46,8 miljoner människor år 2015 med någon form av demenssjukdom och samhällskostnaderna för detta är beräknade till 818 miljarder dollar. Inom tjugo år beräknas antalet drabbade ha fördubblats. Den största ökningen beräknas ske i låg- och medelinkomstländer. I Sverige beräknades år 2012 omkring 160 000 personer vara drabbade och samhällskostnaden för detta beräknades till cirka 63 miljarder kronor, varav 78 procent föll på kommunerna, fem procent på landstingen och 17 procent på anhöriga. Alzheimers sjukdom och andra svåra kognitiva hjärnsjukdomar brukar kallas "de anhörigas sjukdom" eftersom de närmast anhöriga ofta får ta ett stort ansvar där social isolering och psykisk ohälsa inte är ovanligt. Det går inte att bota en demenssjukdom, utan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens åtgärder inriktas på att lindra symtom och att på olika sätt kompensera för de funktionshinder som personen drabbas av.. Man kan ge symtomlindrande läkemedel för att mildra sjukdomens förlopp och det finns viss möjlighet att behandla så kallade sekundära sjukdomar som kan leda till demens, till exempel alkoholmissbruk och brist på vitamin B12. Ordet demens kan historiskt härledas till 1700-talets Frankrike med betydelsen "galen" eller "vansinnig". I Sverige är ordet demens belagt första gången 1931. 1977 kom ordet senildement och presenil demens in i svenska språket där ordet senil kommer av latin senilis av senex ("gammal") och syftar på ålderdomlig, ålderdomssvaghet. Senil demens betraktades länge som en oundviklig följd av åldrandet men numera vet man att demens beror på hjärnskador som kan ha orsakats av hundratals olika sjukdomstillstånd. Under senare delen av 1900-talet byttes orden senildemens och presenil demens ut mot orden demens eller åldersdemens och från början av 2000-talet har man internationellt börjat använda begreppet större neurokognitiv störning. I samband med att den amerikanska diagnosmanualen DSM-5 antogs 2013 togs ordet dementia bort och ersattes av major neurocognitive disorder (på svenska kognitiv sjukdom) samt mild neurocognitive disorder (på svenska översatt till lindrig kognitiv funktionsnedsättning). Internationellt talar man ofta om äldre och yngre demenssjuka där brytpunkten brukar ligga vid ca 65 års ålder. Unga demenssjuka är i sig ingen stor grupp, mellan fem och sex procent av totalt antal drabbade, men de har ofta en annan och svårare problematik. Förutom att de är i förvärvsarbetande ålder kan de ha försörjningsansvar för barn samt möjligen också ha en partner som är heltidsarbetande. I Sverige beräknas år 2012 ca 9 000 personer vara unga demenssjuka, varav alltså huvuddelen av dem är 60-65 år. I Storbritannien har man nyligen skrivit upp beräkningarna för antalet unga demenssjuka och är procentuellt på ungefär samma nivåer som de svenska beräkningarna. En del kommuner har byggt upp särskilda boenden och dagverksamheter för yngre personer med demenssjukdomar. De vanligaste demenssjukdomarna bland yngre är Alzheimers sjukdom, Frontotemporallobsdemens (pannlobsdemens), alkoholdemens och Lewykroppsdemens.
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom, eller ofta bara Alzheimer, är den vanligaste formen av demens och står för 60–70 procent av samtliga fall av demens. Alzheimers sjukdom är en obotlig, neurodegenerativ sjukdom som bär namn efter den tyske psykiatern och neuropatologen Alois Alzheimer som 1906 var först med att beskriva den. Vanligen diagnostiseras sjukdomen hos personer över 65 år, men ungefär fem procent av fallen uppträder tidigare. År 2015 var antalet människor i världen med Alzheimers sjukdom ungefär 30 miljoner. Förekomsten av sjukdomen antas nå omkring 107 miljoner människor år 2050. Det första symptomet är oftast minnesförlust. Tidiga symptom tros ofta felaktigt orsakas av åldrande eller vara tecken på stress. I tidiga stadier av sjukdomen är det vanligen korttidsminnet som är påverkat. I senare stadier framträder symptom som problem med språket, problem med att utföra motoriska rörelser, förvirring, irritabilitet och aggressivitet, humörsvängningar, stresskänslighet, minnesstörningar, och ett allmänt tillbakadragande när de psykiska funktionerna successivt försämras. Successivt försämras förmågan att utföra moment i det dagliga livet. I sent framskridna stadier försämras de kroppsliga funktionerna, vilket slutligen leder till döden. När Alzheimers sjukdom misstänks ställs diagnosen vanligtvis genom beteende- och kognitiva tester, ofta följt av någon form av tomografisk undersökning av hjärnan. Den individuella prognosen är svårbedömd, eftersom sjukdomens varaktighet varierar. Det kan gå flera år innan en person med Alzheimers sjukdom får tydliga symptom och en diagnos. Den genomsnittliga livslängden efter diagnos är omkring tre till nio år. Orsaken till och utvecklingen av Alzheimers sjukdom är inte väl förstådd. Forskning visar att sjukdomen är associerad med plack och tangles i hjärnvävnaden. För närvarande erbjuder de behandlingar som ges en liten symptomatisk nytta, men det finns ännu ingen behandling som kan fördröja eller stoppa sjukdomsförloppet. Ett antal noninvasiva livsstilsvanor har föreslagits för att förebygga Alzheimers sjukdom, men tillräckliga bevis saknas för att dessa rekommendationer leder till att degeneringen minskar. Mental stimulans, motion och balanserad kost föreslås, både som möjliga förebyggande åtgärder och ett förnuftigt sätt att hantera sjukdomen. Eftersom Alzheimers sjukdom är degenerativ och inte kan botas är patienternas vård viktig och ofta tar en nära anhörig rollen som den primära vårdgivaren. Alzheimers sjukdom är ofta en börda för vårdgivaren. Sociala, psykiska, fysiska och ekonomiska faktorer kan påverka vårdarens liv. I industrialiserade länder är Alzheimers en av de mest kostsamma sjukdomarna för samhället. Det vanligaste första symptomet på Alzheimers sjukdom är problem med närminnet. Efterhand kan förmågan att tala minska kraftigt. Alzheimerdrabbade personer får en frustrerande känsla av att de måste ha kontakt med alla runtomkring för att inte bli bortglömda. Den drabbade förlägger saker, glömmer avtalade möten och har ofta svårt att prestera under pressade förhållanden. Detta kan alla drabbas av, men här är problemen av kronisk art. Problemen leder ofta till att personen undviker krävande situationer av rädsla för att inte klara av dem. I extrema fall händer det att personen i ett tidigt stadium av sin sjukdom isolerar sig totalt. I senare stadium av sjukdomen inträder demens, och även enklare praktiska sysslor som att diska eller brygga kaffe blir för svåra. Individen brukar även drabbas av minskad sjukdomsinsikt. Familjär Alzheimers sjukdom ärvs autosomalt dominant, vilket innebär att det inte är bundet till några av könskromosomerna. Forskare har hittat ungefär 200 genmutationer som kan gå i arv och kan leda till utbrott av sjukdomen. Mutationerna har hittats på kromosomerna 1 (presenilin 2), 14 (presenilin 1) och 21 (amyloid-betaproteinprekursor, APP). Hos PS2 genen har man än så länge endast hittat två mutationer.
Mini Mental Test
Mini Mental Test (MMT), även känt som MMS eller MMSE (Mini Mental State Examination), är ett enkelt test för skattning av kognitiva funktioner, och använts i stor omfattning för screening och identifiering av demens. MMT är inte ett diagnostiskt prov utan en indikator på kognitiv status, och ingår som en del i demensutredning. Testet introducerades 1975 av Folstein med flera, och består av frågor och uppgifter som undersöker bl.a. minne, koncentrationsförmåga och tids- och rumsorientering. Testning skall ske utan tidspress eller distraherande moment och med värnande om patientens självkänsla. Vid nedsatt allmäntillstånd, sänkt vakenhetsgrad, grav hörselnedsättning, språksvårigheter eller andra faktorer som kan ge orättvisande resultat bör testningen uppskjutas eller ifrågasättas. Testresultatet ger en objektiv värdering av patientens kognitiva funktioner och kan ge vägledning vid utredning av demens eller demensliknande tillstånd. För att bedöma exempelvis en demenssjukdoms förlopp, kan förnyade tester genomföras. Första gruppen frågor har med tidsorienteringen att göra. Patienten får svara på frågor om årtal, årstid, datum, veckodag och månad. Max 5 poäng. Därefter är det frågor som rör orienteringen till rum, land, län, kommun/stad, sjukhusets/vårdcentralens/bostadsområdets namn samt auktioner/aktuellt/">aktuellt våningsplan. Max 5 poäng. Här skall den testade få nämna namnet på tre vardagsföremål, dessa skall han/hon lära sig och repetera för testledaren. 3 poäng. I testets instruktion anges dessa tre ord som exempel. Be den testade räkna baklänges från 100 med minus 7 (93, 86, 79, 72, 65) Om denne inte kan räkna finns det en alternativ uppgift istället, att bokstavera ett ord med fem bokstäver i, baklänges. max 5 poäng, på en av dessa uppgifter, räkneuppgiften och bokstaveringen får inte räknas ihop, den bästa av dessa två är poänggivande. Om testet senare görs om, skall den testade utföra samma uppgift som vid första testningen. Nu skall den testade återge de tre orden från "registrering", max 3 poäng. Här följer sedan fem olika uppgifter som har med språkförstålse och förmågan att förstå instruktioner. Ett enklare ordspråk skall repeteras, en trestegsuppmaning skall följas, ett ord som samtidigt är en uppmaning skall läsas och följas, två vardagsföremål skall namnges, en komplett mening skall skrivas, denna skall vara förståelig och innehålla såväl subjekt som predikat. Sammanlagt kan man få max 8 poäng på dessa uppgifter. Här skall den testade kopiera två överlappande pentagoner, femhörningar. 1 poäng. (se bild). Ett MMT kan ge max 30 poäng, men det gäller inte bara att se poängsumman vid bedömningen, utan också på vilka frågor man svarat rätt eller fel. Man brukar säga att en poängsumma under 24 identifierar en kognitiv störning. Vanligtvis kompletterar man MMT med ett annat mycket enkelt test. Den testade uppmanas att rita en klocka, först en urtavla, sedan att skriva in klockslagen rätt på denna, och slutligen rita in visarna så att de anger tiden "tio minuter över elva". Detta kan låta enkelt, men personer med kognitiva störningar har i allmänhet ganska svårt att få till en korrekt urtavla. Mini Mental Test ingår i Socialstyrelsens rekommendationer för basal demensutredning. Alternativt kan Montreal cognitive assessment (MoCA) eller The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) användas. Bägge dessa är precis som Mini Mental Test globala demenstest som kort utvärderar ett flertal kognitiva funktioner såsom minne, uppmärksamhet, visuospatial förmåga. Poängskalan är för alla tre från 0-30 poäng. Poängen är inte lika mellan testen så att ett visst totalpoäng på MMT svarar inte nödvändigtvis mot samma totalpoäng på MoCA eller RUDAS. MoCA är ett svårare test och kan därför vara mer känsligt för att upptäcka milda kognitiva besvär. RUDAS är framtaget för att i mindre grad påverkas av kulturell- eller utbildningsbakgrund. Nyckel, tandborste, lampa.
Delirium
Delirium eller dille (vardagligt) är en drogutlöst eller organisk psykisk störning vars centrala symtom är desorientering, det vill säga nedsatt förmåga att korrekt identifiera tid, rum, egen person och aktuell situation. Tillståndet kan dock inkludera ett brett spektrum av symtom, som omfattar medvetande-, kognitions-, perceptions och uppmärksamhetsstörningar, problem med motoriken, och störningar i känslolivet. Vanligen ses delirium som synonymt med begreppet konfusion eller förvirring. Delirium kan bero på att hjärnan påverkas av en sjukdom eller droger alternativt utsättning av någon substans, eller vid drogavvänjning. Det kan vara en förfas till demens eller uppkomma i samband med demens, och kan vara det första tecknet på neurodegeneration, men kan uppkomma oberoende av minnesstörningar. Sjukdomar som kan ge delirium innefattar hjärnhinneinflammation, carcinom, leversjukdom, och läkemedel som inte är narkotikaklassade. Tyrotoxisk psykos kan uppträda som delirium. ICD-10 är den tionde upplagan av ICD, en av världshälsoorganisationen utgiven lista av klassifikationer över sjukdomstillstånd. ICD-10 har flera olika beskrivningar för delirium, beroende på dess orsak. Beskrivningen för "delirium, inte orsakad av alkohol eller andra psykoaktiva substanser" beskriver delirium som ett organiskt hjärnsyndrom som karaktäriseras av återkommande störningar av medvetandet, uppmärksamheten, perceptionen, tänkandet, minnet, det psykomotoriska beteendet, känslolivet och sömncykeln. Andra typer av delirium enligt ICD-10 är delirium tremens, delirium i samband med demens (samma symptom som ovan), delirium av blandat ursprung, postoperativt delirium och ospecificerat delirium. DSM-V, en diagnostisk manual över psykiska sjukdomar som ges ut av American Psychiatric Association, beskriver delirium som ett tillstånd som karaktäriseras av uppmärksamhets-, medvetande- och kognitionsstörningar. Delirium diagnostiseras endast om det inte finns andra redan existerande eller utvecklande neurokognitiva störningar hos patienten som bättre kan förklara symptomens uppkomst. Uppmärksamhetsstörningarna kan yttra sig genom att patienten har svårt att fokusera och är lättdistraherad, vilket kan leda till att frågor och tilltal till patienten kan behöva upprepas. Ibland svarar patienten på en tidigare ställd fråga än den mest nyligen ställda frågan, till följd av patientens bristande fokus. Medvetandestörningarna yttrar sig ofta genom att patienten har svårt att uppfatta sin omgivning och/eller sig själv. Symptomens intensitet kan variera under dagen, och är ofta värst under kvällen då externa intryck minskar i omfattning. En patient med delirium har även symptom i minst ett av följande områden: minne och inlärning (i synnerhet problem med korttidsminnet), förvirring (i synnerhet gällande tid och rum), språksvårigheter eller intrycksstörningar. Exempel på intrycksstörningar är visuella illusioner och hallucinationer, som kan vara allt från enkla till mycket komplexa. DSM-V understryker att delirium inte bör diagnostiseras om patientens är i koma eller ett komaliknande tillstånd. DSM-V kategoriserar in delirium i följande undertyper: substansförgiftningsdelirium (exempelvis av alkohol, cannabis, opioider), substansutsättningsdelirium (vid avslutad användning av en drog/medicin/substans patienten använt, där patienten uppvisar deliriumsymptom), medicinorsakad delirium (delirium orsakad av intag av förskriven medicin), delirium orsakad av annat medicinskt tillstånd, delirium orsakad av flera medicinska tillstånd. Enligt DSM-V är delirium ovanligt bland den generella befolkningen (1-2 %) men är vanligare bland äldre över 85 år (14%) och bland äldre inlagda på akutavdelningar (10-30%), postoperativ vård (15-53%) eller intensivvård (70-87 %). I äldreboenden kan förekomsten vara uppemot 60 % och omkring 83 % av alla individer får någon gång delirium nära döden.
